فرط تنسج الكظرية الخلقي + وورم القواتم

 

فرط تنسج الكظرية الخلقي
    فرط تنسج الكظرية الخلقي هو مرض وراثي يؤثر على وظائف الغدة الكظرية في إفرازها لهرموناتها بدرجات متفاوتة. وفي أغلب الحالات يصاب الطفل المريض بهبوط حاد في الضغط وجفاف وضعف واضطراب في ضربات القلب ولربما توقف عمل القلب والوفاة. وفي حالة المواليد الإناث قد تظهر تشوهات بالأعضاء التناسلية الخارجية.
    آلية المرضتوجد بالجسم غدتان كُظْريتان، واحدة فوق كل كلية وتتكون كل غدة من جزء داخلي يسمى اللب وغلاف خارجي يسمى القشر. يفرز الجزء الداخلي من الغدة هرمونين وهما الأدرينالين والنورأدرينالين ويعملان إجمالا لتهيئة الجسم للتغيرات المرافقة لحالات الطوارئ، عندما يتعرض الإنسان لخوف أو مقاتلة أو غضب. ويفرز الجزء الخارجي كل من الكورتيزول المسؤول عن تنظيم ضغط الدم وتنظيم غلوكوز الدم، والألدوستيرون المسؤول عن الحفاظ على نسبة السوائل في الجسم وبالتالي الحفاظ على ضغط الدم، وبعضًا من الهرمونات الجنسية المهمة لتكوين ووظيفة الأعضاء التناسلية في الذكر والأنثى. ويتم تصنيع هذه الهرمونات بعمليات معقدة وبمساعدة إنزيمات معينة.
    في هذه الحالة المرضية يكون واحد أو أكثر من هذه الإنزيمات غائبًا أو ناقصًا بدرجات متفاوتة مما يصنع اضطرابًا في تصنيع الهرمونات. وحسب الإنزيم الغائب يمكن تصنيف مرض تضخم الغدة الكظرية الخلقي إلى : تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency
    تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم بيتا- هيدروكسي ديهايدروجيزينز Congenital adrenal hyperplasia due to 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency
    تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 11 بيتا هيدروكسيليز Congenital adrenal hyperplasia due to 11β-hydroxylase deficiency
    تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 17 ألفا هيدروكسيليز Congenital adrenal hyperplasia due to 17 alpha-hydroxylase deficiency
    ويعد أول نوع هو الأكثر حدوثًا بنسبة 95% وفيه يختفي تمامًا أو ينقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز اللازم لتصنيع هرمون الكورتيزول اللازم لرفع سكر الدم وضغط الدم و الألدوستيرون اللازم للاحتفاظ بعنصر الصوديوم في الدم والتخلص من عنصر البوتاسيوم . ولكنه لا دور له في تصنيع الهرمونات الجنسية. وبنقصه ينقص الهرمونين في الدم وتحدث العديد من الأعراض الخطيرة.
    تتحكم الغدة النخامية في إفرازات الغدة الكظرية بإفراز هرمون منشط يسمى الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH). وعندما تستشعر الغدة النخامية نقص افراز هرموني الكورتيزول والألدوستيرون من الغدة الكظرية فإنها تزيد من الهرمون المنشط مما يزيد من عمل الغدة كلها ويزيد من حجمها أيضًا ساعيًا إلى تصحيح الوضع. ولكن بسبب غياب الإنزيم الهام 21 - هيدروكسيليز يستمر فشل الغدة في تصنيع الكورتيزول والألدوستيرون بينما يرتفع تصنيع الهرمونات الجنسية.
    وكنتيجة نهائية يعاني المريض من نقص الكورتيزول وبالتالي هبوط الضغط ومعدل السكر في الدم، ونقض الألدوستيرون وبالتالي نقص الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم في الدم، وزيادة الهرمونات الجنسية وبالتالي تشوه الأعضاء والوظائف الجنسية.
    أما في الأنواع الأخرى من المرض فتختلف الإنزيمات المفقودة أو الناقصة وبالتالي تختلف اضطرابات الهرمونات والأعراض وحدّتها وهذا جدول يوضح تغير معدلات الهرمونات حسب نوع المرض.
    اسم المرض % الكورتيزول والألدوستيرون الهرمونات الجنسية (أندروجين)
    تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز 90-95% ↓ ↑
    تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم بيتا- هيدروكسي ديهايدروجيزينز 5% ↑ ↑
    تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 11 بيتا هيدروكيليز نادر جدا ↓ ↓
    تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 17 ألفا هيدروكسيليز نادر جدا ↑ ↓
    الأعراض
    أعضاء تناسلية مشوهة
    تختلف الأعراض وحدتها وتوقيت ظهورها من نوع إلى آخر حسب التصنيف السابق، ولكن في المجمل فإنها تتلخص في : أعراض بسبب نقص الكورتيزون: فقد الأملاح وهبوط حاد في ضغط الدم، إرهاق, فقد الشهية، خمول, زيادة في البقع الجلدية، الرغبة الزائدة في تناول الملح
    أعراض بسبب زيادة هرمون الذكورة: وتحدث في كلى الجنين وتؤدي إلى تشوهات وتضخم الاعضاء التناسليه لدى المواليد الإناث وبلوغ مبكر لدى الأطفال الذكور
    أعراض بسبب اضطراب هرمون الألدسترون وتتمثل في اضطراب ضغط الدم والقيء والجفاف.
    التشخيص
    يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي للطفل ولأسرته، والفحص السرير. بالإضافة إلى بعد الاختبارات للتأكد من التشخيص منها : نسبة الصوديوم والبوتاسيوم في الدم
    نسبة هرمون الكورتيزول في الدم
    نسبة الإنزيمات التي يعتقد بأنها غائبة أو ناقصة
    ومن الضروري جداً عمل اختبار الكروموسومات للتأكد من جنس المولود في حالة تشوه الأعضاء الجنسية الخارجية.
    كذلك يحتاج هذا الطفل إلى عمل أشعات الموجات الفوق صوتية على البطن والحوض لإثبات وجود الرحم والمبايض لدى الإناث والتأكد من عدم وجود أعضاء تناسلية داخلية أنثوية لدى الذكور .
    كذلك يحتاج المولود لعمل أشعة لليد أو مفصل الركبة لتحديد العمر الحقيقي لهذا الطفل في حالات تأخر أو اضطراب النمو.
    المسحفي الولايات المتحدة الأمريكية و40 دولة أخرى من بينها المملكة العربية السعودية
    يجرى تحليل إجباري لكل طفل مولود فور ولادته للتأكد من عدم إصابة الطفل بمرض تضخم الغدة الكظرية الخلقي. يهدف هذا النحليل إلى الوصول إلى التشخيص المبكر وبالتالي العلاج المبكر وتجنب المضاعفات الخطيرة ومنها الوفاة.
    معدلات الانتشار
    يتباين معدل انتشار مرض تضخم الغدة الكظرية الخلقي من مكان إلى آخر ويزداد في المناطق التي تسمح بزواج الأقارب، فيحدث في السعودية بنسبة مريض لكل 1000 مولود. ويحدث في قوقازيي الولايات المتحدة الأمريكية بنسبة مريض لكل 15.000 طفل.
    الوقايةنظرًا لكونه مرضًا وراثيًا فإنه في حال اصابة أحد الأبوين أو وجود تاريخ عائلي يفضل أخذ الاستشارة الوراثية قبل الزواج أو الحمل، ويمكن التشخيص خلال الأشهر الثلاثة الأولى من خلال أخذ العينات زغابة المشيمي وفحصها
    , ويمكن التشخيص في الثلث الثاني من الحمل عن طريق قياس الهرمونات في السائل الذي يحيط بالجنين. وهي اختبارات تجرى في حالات محددة وليس بشكل روتيني.
    انظر أيضًاتضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز
    قصور الكظر
    ورم القواتم
    =====
    ورم القواتم {{{{ من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة

 
    ورم القواتم
    

  صورة مِجهرية عالية التكبير لورم القواتم بصبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين
    علم الأورام
    ورم الغدد الصم العصبية، ومرض
    ارتفاع ضغط الدم
    ميتروسين، وبروبرانولول
    ورم القواتم (بالانجليزية:pheochromocytoma) هو أحد أورام الغدد الصم العصبية ينشأ من نخاع الغدد الكظرية (في الخلايا أليفة الكروم)، أو من الأنسجة أليفة الكروم خارج الغدة الكظرية. يفرز الورم كميات عالية من الكاتيكولامينات، معظمهم من النورأدرينالين وبشكل أقل الأدرينالين. تعد الأورام المجاورة للعقدة العصبية الخارجة عن الغدة الكظرية (توصف بأنها ورم القواتم خارج الغدة الكظرية) أقل شيوعًا
    ، ومرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالأورام التي تنشأ في عُقَد الجهاز العصبي الودي (السمبثاوي) وتُسمّى على أساس الموقع التشريحي.
    العلامات والأعراض علامات وأعراض ورم القواتم هي أعراض فرط نشاط الجهاز العصبي الودي،
    ومنها: ارتفاع معدل ضربات القلب
    نوبات ارتفاع ضغط الدم، (متقطعة)، مما يجعل من الصعب الكشف عن وجود ورم القواتم. ويحدث أيضًا انخفاض ضغط الدم الانتصابي (أي انخفاض ضغط الدم الانقباضي أكثر من 20 ملم زئبقي أو انخفاض ضغط الدم الانبساطي أكثر من 10 مم زئبق عند الوقوف)
    الخفقان
    القلق، غالبًا نوبات ذعر
    تعرق غزير
    الصداع - وهو العَرَض الأكثر شيوعًا
    شحوب
    ألم الخاصرة
    فقدان الوزن
    ترسُّبات من الأميلويد تُرى مِجهريًا
    ارتفاع مستوى السكر في الدم (ويرجع ذلك إلى تحفيز الكاتيكولامين لتحلل الدهون مما يؤدي إلى مستويات عالية من الأحماض الدهنية الحرة فتُثبّط امتصاص الجلوكوز بواسطة خلايا العضلات. وعلاوة على ذلك، تحفيز مستقبلات بيتا الأدرينالية يؤدي إلى تحلل الغليكوجين واستحداث السكر وبالتالي ارتفاع مستويات السكر في الدم).
    ويُمكن أيضًا أن يسبب ورم القواتم ارتفاع ضغط الدم الشرياني المُقاوِم للعلاج. يمكن أن يكون ورم القواتم قاتلًا إذا كان يسبب ارتفاع شديد في ضغط الدم والذي يُضعف أجهزة الجسم (كان يُسمّى سابقًا «ارتفاع ضغط الدم الخبيث»)..
    لا تظهر العلامات والأعراض المذكورة مع كل المرضى. فالعَرَض الأكثر شيوعًا هو الصداع، والتعرُّق، وزيادة معدل ضربات القلب، مع اختفاء الأعراض في أقل من ساعة واحدة. قد ينمو الورم ويُصبح كبيرًا، ولكن معظمها أصغر من 10 سم (4 بوصات).
    السبب قد يكون ما يصل إلى 25٪ من ورم القواتم عائليًا. الطفرات في الجينات VHL، RET، NF1 (جين 17 الورم العصبي الليفي من النوع 1)، كلها معروفة بتسببها في ورم القواتم العائلي، وبالتالي قد يكون المرض مصحوبًا بمرض فون هيبل لينداو، الورم العصبي الليفي،
    أو ورم جنيب العقدة العصبية العائلي اعتمادًا على الطفرة.
    ورم القواتم هو ورم من متلازمة تعدد أورام الغدد الصماء، نوع IIA و IIB (المعروف أيضا باسم MEN IIA و MEN IIB، على التوالي). وتشمل الأورام الأخرى المُكوّنة للمتلازمة: أورام الغدد جارات الدرقية، وسرطان الغدة الدرقية النخاعي، والطفرات الشائعة في الجين الوَرَمي RET.
    التشخيص

التشريح المرضي لورم القواتم، عينة من الغدة الكظرية.

    ورم القواتم مُحدد بواسطة MIBG. منظر أمامي وخلفي يُظهران تجمُّع اليود المُشعّ في الغدة الدرقية (الرقبة) والمثانة (الحوض)
    يمكن أن يتم التشخيص عن طريق قياس الكاتيكولامينات في البلازما (الدم) أو من خلال جمع البول على مدار 24 ساعة. يجب توخي الحذر لاستبعاد الأسباب الأخرى لزيادة الأدرينالين مثل نقص السكر في الدم، التوتر، المجهود، والأدوية التي تؤثر على الكاتيكولامينات مثل المنشطات، ميثيل دوبا، منبهات الدوبامين، أو خافضات ضغط الدم. كما يمكن أن تؤثر المواد الغذائية المختلفة (مثل القهوة والشاي والموز والشوكولاتة والكاكاو، والحمضيات، والفانيليا) على مستويات الميتانيفرين في البول وحمض الفانيليل مندليك.يمكن أن يساعد التصوير المقطعي المُحَوْسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي T2 على الرأس والرقبة، والصدر، والبطن في تحديد مكان الورم. ويمكن أيضًا تحديد المكان عن طريق المسح الضوئي MIBG، باستخدام metaiodobenzylguanidine . أما التحديد الأدق فيمكن الحصول عليه في بعض مراكز المسح باستخدام PET-CT أو PET-MRI مع 18F] fluorodopamine] أو FDOPA.ينبغي أن يعلم المرضى الذين يعانون من الأعراض المرتبطة بورم القواتم أنه أمر نادر الحدوث وغالبًا ما يمر دون تشخيص حتى تشريح الجثة. لذا يجب على المرضى توفير المعلومات الهامة للطبيب، مثل تسجيل ما إذا كان ضغط الدم يتغير بشكل ملحوظ خلال فترات القلق.
    الاختبارات
    الأدرينالين

 
    النورأدرينالين

  اختبارات الدم: اقترح البعض أن تحليل (نورميتانيفرين وميتانيفرين) في بلازما الدم هو الاختبار الأكثر دقة للكشف عن ورم القواتم.
    اختبارات البول: على الرغم من أن هذا الاختبار أقل فعالية من اختبار البلازما إلا أنه لا يزال مهمًا للغاية في التشخيص. عادة ما تكون نواتج تكسير النورأدرينالين والأدرينالين، وهي: نورميتانيفرين (NMN) وميتانيفرين (MN)، موجودة بكميات صغيرة نسبيًا في الأشخاص الأصحاء. زيادة إفراز هذه المركبات يدل على المرض، ولكن لا يَستبعِد تمامًا غيره من الأمراض التي قد تسبب زيادة الإفراز أيضًا.
    اختبارات أخرى: أحد الاختبارات التشخيصية التي كانت تُستخدم من قبل لورم القواتم هو إعطاء الكلونيدين، وهو أحد العلاجات المُستخدَمة لحالات ارتفاع ضغط الدم. الكلونيدين يشبه الكاتيكولامينات في الدماغ، مما يؤدي إلى الحد من نشاط الأعصاب السمبثاوية المُسيطرة على نخاع الغدد الكظرية. يستجيب النخاع الكظري الصحي لاختبار الكلونيدين المُثبّط عن طريق الحد من إنتاج الكاتيكولامين. أما عدم حدوث استجابة فيدل على وجود ورم القواتم.
    يرتفع كروموغرانين (أ) في حالة ورم القواتم.
    صورة مجهرية لورم القواتم.
 

    صورة مجهرية لورم القواتم.
    

  صورة مجهرية لورم القواتم.
    

  ورم القواتم الثنائي في MEN 2.
     

 ورم القواتم. أشعة مقطعية على البطن.

 
    

مورم القواتم. أشعة مقطعية على البطن.
   

  موقع الورم
    في البالغين: يصيب ما يقرب من 80٪ من ورم القواتم الغدة الكظرية على أحد الجانبين ويكون منفردًا، و 10٪ يصيب كلا الجانبين، و 10٪ منهم من خارج الغدة الكظرية. في الأطفال: ربع الأورام ثنائي، وربع من خارج الغدة الكظرية. الأورام المنفردة تكون أكثر على الجانب الأيمن لسبب غير معروف. وعلى الرغم من أن ورم القواتم قد ينمو إلى حجم كبير (> 3 كلغ)، إلا أن معظمها تزن <100 غرام وقُطرها <10 سم. يكون ورم القواتم غنيًا بالكثير من الأوعية الدموية.
    تتكون الأورام من الخلايا أليفة الكروم والتي تكون كبيرة ومتعددة الأشكال. أقل من 10٪ من هذه الأورام خبيثة. وكما هو الحال مع العديد من أورام الغدد الصماء الأخرى، لا يمكن تحديد ماإذا كان الورم خبيثًا أم لا من المظهر النسيجي. يشير الانتشار للأنسجة المحيطة أو الانبثاث بعيدًا إلى كَوْن المرض خبيثًا.
    ورم القواتم خارج الغدة الكظرية: تزن عادة بين 20 إلى 40 غرام وهي <5 سم في القطر. يقع معظمها داخل البطن، ارتباطًا بالعقد الهضمية، المساريقية العلوية، وأدنى العقد المساريقية وجهاز تسوكركاندل. ما يقرب من 10٪ في الصدر، 1٪ من داخل المثانة البولية، وأقل من 3٪ منهم في الرقبة، عادة مرتبطة مع العقد السمبثاوية أو فروع خارج القحف للعصب التاسع.
    التشخيص التفريقي
    يشمل التشخيص التفريقي لورم القواتم ما يلي: اضطرابات القلق، بما في ذلك متلازمة انسحاب البنزوديازيبين
    ورم جنيب العقدة العصبية
    مرض فون هيبل لينداو
    ارتفاع ضغط الدم
    فرط نشاط الغدة الدرقية
    ورم جزيري
    التسمم بالزئبق
    عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي
    ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي
    ورم سرطاوي
    العلاجالخيار الأول للعلاج هو الاستئصال الجراحي للورم، إما عن طريق فتح البطن أو المنظار. ونظرًا لتعقد الجراحة، واحتمال حصول مضاعفات أثناء وبعد الجراحة، لايجب أن يتم تنفيذ هذه الجراحة إلا في مراكز ذات خبرة في علاج هذا المرض. قد يكون من الضروري أيضًا استئصال الكظر، أي الاستئصال الجراحي الكامل للغدة الكظرية المتضررة. يتطلب الخيار الجراحي معالجة مُسبَقة بمانع مستقبلات ألفا الأدرينية مثل فينوكسيبنزامين أو مضادات ألفا قصيرة المفعول (مثل برازوسين، تيرازوسين، أو دوكسازوسين).
    القيام بذلك يسمح للجراحة المُضيّ قدمًا مع التقليل من احتمال ارتفاع ضغط الدم الشديد أثناء العملية. يوصي البعض باستخدام محصرات ألفا / بيتا مجتمِعة مثل لابيتالول من أجل إبطاء معدل ضربات القلب. يجب ألا تُستخدَم أبدًا حاصرات مستقبلات بيتا-1 الانتقائية مثل أتينولول في وجود ورم القواتم حيث يسبب ارتفاع ضغط الدم الشديد نتيجة عمل مستقبلات ألفا وحدها. ولكن بعض المبادئ التوجيهية السريرية تسمح باستخدام حاصرات بيتا 1 جنبًا إلى جنب مع حاصرات ألفا خلال الجراحة للسيطرة على عدم انتظام دقات القلب.
    عادة ما ينخفض حجم الدم في مرضى ورم القواتم. بعبارة أخرى، فإن حالة ارتفاع الأدرينالين بشكل مُزمِن نتيجة ورم القواتم الغير مُعالَج تؤدي إلى تثبيط شبه كامل لنشاط الرينين أنجيوتنسين، فيزيد فقدان السوائل في البول وبالتالي انخفاض حجم الدم. ومن هنا، بمجرد استئصال ورم القواتم، (إزالة المصدر الرئيسي للكاتيكولامينات)، تنشأ حالة انخفاض النشاط ونقص حجم الدم. يمكن أن يؤدي هذا إلى انخفاض ضغط الدم الشديد. ولذلك، فإنه عادة ما يُنصح بزيادة الملح لمرضى ورم القواتم قبل الجراحة الخاصة بهم. عن طريق استهلاك الأغذية عالية الملح قبل الجراحة، أو من خلال محلول ملحي في الوريد.
    المضاعفات
    يمكن أن يسبب خروج كميات هائلة من الكاتيكولامينات في ورم القواتم تلف خلايا القلب. قد يكون هذا الضرر إما بسبب تدهور الشرايين التاجية أو نتيجة للتأثيرات السُمّية مباشرة على خلايا القلب.
    علم الأوبئة
    يحدث ورم القواتم في 2-8 أشخاص من كل مليون نسمة، مع ما يقرب من 1000 حالة يتم تشخيصها في الولايات المتحدة سنويًا. يصيب في الغالب الشباب أو منتصف العمر في البالغين، أو يحدث مُبكرًا في الحالات الوراثية. يُطلَق عليه ورم الـ10٪. حوالي 10٪ من الحالات الكظرية ثنائية تصيب كلا الجانبين (مما يشير إلى مرض وراثي)
    حوالي 10٪ من الحالات الكظرية تحدث في الأطفال (يشير أيضًا إلى مرض وراثي)
    حوالي 15٪ من خارج الغدة الكظرية، ومن بين هؤلاء 9٪ في البطن، وتقع 1٪ في أماكن أخرى. بعض ورم القواتم خارج الغدة الكظرية هي في الواقع ورم جنيب العقدة العصبية، ولكن لا يمكن معرفة الفارق إلا بعد الاستئصال الجراحي.
    نحو 11.1٪ من الحالات الكظرية خبيثة، وترتفع إلى 30٪ في الحالات خارج الغدة الكظرية
    حوالي 15-20٪ حالات وراثيةحوالي 5٪ نتيجة مرض فون هيبل لينداو
    حوالي 3٪ من الحالات تنتكس بعد الاستئصال
    التاريخ
    في عام 1886، قدَّم فيليكس فرانكل أول وصف لمريض مُصاب بورم القواتم. كان أول من صاغ مصطلح «ورم القواتم» هو الطبيب الشرعي لودفيغ بيك، في عام 1912. وفي عام 1926، كان سيزار رو (في سويسرا) وتشارلز هوراس مايو (في الولايات المتحدة الأمريكية) أول جراحين لإزالة ورم القواتم بنجاح.
    في سبعينات القرن العشرين، استخلص كل من غرين وتشلر خطًا من الخلايا، سُمّي بخط الخلية PC12، من ورم القواتم في الفئران.
    انظر أيضًاالغدة الكظرية
    مرض أديسون
    التهاب الكظر
    فرط تنسج الكظرية الخلقي
    فرط نشاط قشر الكظر